買い取申し込みシート（印刷用）　
※必ず身分証明書を同封してください。
(身分証を印刷できない方はre-cosme@re-cosme.netまでメールで送信してください。)
　　申し込み日　　　　年　　　月　　　日
買取希望品
　化粧品　・　美容器具　・　ダイエット用品　・　その他
生年月日 　　　　　年　　　月　　　日
お名前
フリガナ
性別
　男　・　女
住所
郵便番号をお忘れなく！
電話番号
（昼間ご連絡のつく番号）
メールアドレス
ご署名欄
保護者様ご署名欄
印
※申込者様が18歳未満の場合、保護者様のご署名・ご捺印が必要です。
結果通知 □買取の計算後、即支払い（自動認証）　
　　※メールにて計算結果をお知らせいたします。
　　※値段のつかなかったものはこちらで引き取ります。
□金額の確認をしてから承認
口座記入欄
　※銀行の口座を必ず記載してください。
銀行名・支店名
銀行 支店
店番号
口座種目 　普通　・　当座
口座番号
フリガナ
口座名義
☆　買取商品ご送付先　☆ ＴＥＬ：０４２−７４７−６５８８
〒２５２−０３１８　
神奈川県相模原市南区上鶴間本町３−９−２
岩波第２ビル１０２号　 買取専門店　宛て